n in Nederland de mogelijkheid van een consult via internet. Maar niet iedereen is fan van het e-consult. Vorige maand werd er in Mednet-magazine nog een stevige discussie gevoerd over de voors en tegens van het e-consult. Aanleiding was de herziene richtlijn van de KNMG voor online arts-patiëntcontact. Huisarts Robert Mol, ondermeer oprichter van www.emaildokter.nl, liet zich negatief uit over de aanpassing van de KNMG-richtlijn. Hij sprak van een stap terugwaarts voor de e-patiënt, omdat de KNMG het voorschrijven van medicijnen aan patiënten met wie een arts nog geen ‘bestaande behandelrelatie’ heeft niet langer toelaatbaar acht. Er lijkt hier sprake te zijn van een fundamenteel verschil in opvatting over verantwoordelijkheden en competenties van arts en patiënt.
Volgens de KNMG mag een arts via een e-consult alleen medicijnen voorschrijven als:
- de arts de patiënt heeft ontmoet, én
- de arts de patiënt ken, én
- de medicatiehistorie van de patiënt bekend is
Om dit besluit te onderbouwen geeft de KNMG in de herziene richtlijn aan wat volgens hen de voor- en nadelen van het e-consult zijn. Als voordelen noemen zij met name praktische zaken, zoals sneller en plaatsonafhankelijk contact en besparing op reistijd. Opvallend is dat in de richtlijn van de KNMG twee voordelen ontbreken die voorstanders van het e-consult wel vaak noemen: anonimiteit en regie voor de patiënt.
En dan het punt van de regie van de patiënt. Robert Mol vindt dat artsen de ontwikkeling waarbij patiënten steeds meer de regie voeren over hun medicatiebeleid niet kunnen negeren. Maar de KNMG vindt deze grotere verantwoordelijkheid van de patiënt nou juist een reden om geen medicijnen voor te laten schrijven via internet, als de arts de patiënt nooit eerder heeft gezien. “De arts wordt volledig afhankelijk van de volledigheid en bekwaamheid van de patiënt om zijn klachten in taal om te zetten”; een belangrijk nadeel van het e-consult, zo stelt de KNMG in de richtlijn. Dit is een weloverwogen, ethische stellingname, waar goede argumenten voor zijn.
En toch… De vraag is altijd in hoeverre je dergelijke zaken top-down voor iedereen regelt of dat je arts en patiënt tijdens hun online communicatie laat bepalen of het voorschrijven van medicijnen tijdens een e-consult verantwoordelijk is. De KNMG heeft duidelijk geen 100% vertrouwen in de mate waarin artsen zelf op basis van het verloop van een consult kunnen beslissen of het voorschrijven van medicijnen bij een ‘nieuwe’ patiënt verantwoord is. Ook hun (naar mijn mening verstandige) advies aan artsen om patiënten duidelijk in te lichten over de (on)mogelijkheden van online contact lijkt voor de KNMG geen garantie tot ‘correcte’ recepten. Dat neemt niet weg dat de KNMG andere vormen van een e-consult nog wel lijkt te onderschrijven, dus bijvoorbeeld e-consulten waarbij geen medicijnen worden voorgeschreven, maar bijvoorbeeld wel afspraken worden gemaakt of informatie wordt uitgewisseld.
Omdat zowel voor- en tegenstanders goede argumenten lijken te hebben over het wel of niet voorschrijven van medicijnen en het in essentie om een ethisch vraagstuk gaat, zal het nog wel even onrustig blijven in het debat over het e-consult…
Jan Martens wees mij tijdens zijn rondje rond de medblogs op een interessante discussie over het e-consult naar aanleiding van zijn artikel op Frankwatching. Die discussie wil ik jullie natuurlijk niet onthouden, dus bij deze de link.
Half februari is dus de richtlijn van de KNMG voor online arts-patiëntcontact aangepast: er werd een verbod ingesteld voor het voorschrijven van medicatie aan patiënten waarmee de arts nog geen bestaande behandelrelatie heeft, ofwel aan patiënten die de arts niet kent. Dit omdat de arts daarmee volledig afhankelijk wordt van de volledigheid en bekwaamheid van de patiënt om zijn klachten in taal om te zetten. In de discussie op Mednet haalt Prof. Dr. F. Schellevis daarbij aan dat het grootste probleem is dat een arts de voorgeschiedenis en het medisch dossier van de ‘nieuwe’ patiënt niet kent. Dan zou het bijvoorbeeld kunnen gebeuren dat de arts iets voorschrijft dat interacteert met andere geneesmiddelen.
Bettine stelt de vraag of arts en patiënt niet tijdens hun online communicatie in staat zijn te bepalen of het e-consult verantwoordelijk is. Ik denk van wel. Zoals Prof. Schellevis aanhaalt moet je als arts goed bedenken voor welke problemen je het online consult wel en niet kunt gebruiken. Hij is daarbij van mening dat de meeste artsen zich hier goed van bewust zijn. Maar hij legt hier naar mijn mening sterk de nadruk op de rol van de arts en diens verantwoordelijkheid om het e-consult te laten slagen. Maar ook voor de patiënt is hier een rol weggelegd. Zie hiervoor het concept RR (relational responsibility) dat Bettine elders op haar website uitlegt: “RR kan gezien worden als de bereidheid van zowel arts als patiënt om aandacht te hebben voor elkaars opvattingen over goede en ethische zorg. Zo vraagt RR van de patiënt dat deze openstaat voor dat wat de arts hem vanuit diens expertise aanraadt. En RR vraagt van de arts dat hij peilt wat de patiënt van hem verwacht”. Patiënten, en zeker chronisch zieken, weten soms meer over hun aandoening dan hun arts. Bovendien worden patiënten steeds mondiger en weten ze steeds meer, mede dankzij de komst van het Internet. Patiënten zouden bij een e-consult dus ook zelf aan kunnen geven welke medicatie zij nog meer gebruiken, of de arts kan er naar vragen, alvorens een beslissing te nemen. Met andere woorden: de verantwoordelijkheid voor een verantwoord en goed e-consult ligt naar mijn mening niet alleen bij de arts.
De afgelopen jaren heeft er een verschuiving plaatsgevonden van de paternalistische arts-patiëntrelatie (de arts heeft de controle en is dé expert, de patiënt volgt gewillig) naar een meer wederkerige arts-patiëntrelatie (in samenspraak het behandelproces bepalen). Ik kan me voorstellen dat hier in de toekomst nog verdere verschuivingen gaan optreden.
Doordat de kennis aan de kant van de patiënt wordt vergroot, is de kans groot dat patiënten hun arts steeds minder als dé expert zullen zien. Bettine haalde de mening van Robert Mol al aan: artsen kunnen volgens hem de ontwikkeling van meer regie bij patiënten niet negeren. Zullen de geïnformeerde patiënten nog wel open staan voor wat de arts hen vanuit zijn expertise aanraadt? Zal de arts openstaan voor wat de patiënt op internet gevonden heeft en de daaruit voortkomende ‘eisen’ en behoeften? De toekomst zal ons leren…
Beste ‘Erasmus-onderzoeker’,
Bedankt voor je zeer uitgebreide reactie. Ik denk dat er nooit een eenduidig antwoord op je vragen zal komen. Er zullen artsen blijven die niet geloven in het nut van patiënten die op internet informatie zoeken. En er zijn en blijven verschillen in de mate waarin verschillende patiënten het advies van artsen (klakkeloos) overnemen… In de meest ideale situatie weten artsen en patiënten met ongeveer dezelfde opvattingen op dit vlak elkaar te vinden. Maar we leven niet in de perfecte wereld en dus zal dit altijd een grote uitdaging blijven voor de arts-patiëntrelatie, die het nodige aan goede en respectvolle communicatie vraagt.